الرئيسية
أحدث الصور
من طرف ايمان عبابنة الإثنين يوليو 14, 2008 10:32 amيُصنف مرض إلتهاب المفاصل الرثياني Rheumatoid Arthritis من الأمراض المنيعة للذات Autoimmune Diseases.
ما هي الأمراض المنيعة للذات؟
جسم الإنسان يُكوّن أجسام مُضادة (أضداد) Antibodies ضد أي جسم غريب يدخل داخل جسم الإنسان, مثل البكتيريا و الفيروسات و بعض البروتينات و السموم...الخ, و عمل هذه الأضداد هو الإتحاد مع الأجسام الغريبة و تسهيل تحطيمها أو إلتهام كريات الدم البيضاء لها و بالتالي تخليص الجسم منها و حمايته. و أثناء هذه العملية يحدث ما يُسمى بالعملية أو التفاعل الإلتهابي Inflammatory Reaction و الذي يمكن أن ينتج عنه آثار سلبية مثل إلتهاب المفصل. و الأضداد (جمع ضد) المنيعة للذات Auto-Antibodies هي أضداد مُوجهة ضد جزء أو عضو أو عنصر من الجسم ذاته, أي ليس بجسم غريب, و لهذا تسمى بهذا الإسم, و تُسبب التفاعل الإلتهابي الذي ينتج عنه أعراض المرض.
إلتهاب المفاصل الرثياني هو إلتهاب مفصلي مُتعدد Polyarthritis (أي يُصيب عدة مفاصل مع بعض) و مُزمن Chronic و مُتناظر Symmetrical (أي يُصيب نفس المفاصل في ناحيتي الجسم و في نفس الوقت), إذاً يكون وصفه بالإنجليزية هو Chronic Symmetrical Polyarthritis.
و يتميز المرض بإلتهاب زليلي مزمن Chronic Inflammatory Synovitis خاصة في المفاصل المُحيطية (الطرفية) Peripheral Joints , و الزليل Synovia (Synovium) أو الغشاء الزليلي Synovial Membrane هو غشاء يُبطن المفصل من الداخل و يفرز السائل الزليلي Synovial Fluid الذي يعمل كمُزلق (مُزيت) Lubricant للمفصل.
سير المرض مُتغير و يُصاحبه ملامح غير مفصلية Non-Articular Features حيث أنه يُصيب أعضاء غير المفاصل مثل الرئتين و القلب و الكلى و العين و الشرايين و كريات الدم.
الإمراضيات و السببيات Aetiology and pathogenesis
و هنا نذكر بعض الحقائق عن المرض و الإختلالات التي تحدث فيه.
• المرض منتشر عالمياً و يُصيب 0.5-3% من البشر.
• يُصيب جميع الأعمار من سن الطفولة المُبكر إلى سن الشيخوخة, و لكن الأكثر في العمر ما بين 30-50 سنة.
• يُصيب النساء قبل سن اليأس أكثر من الرجال بثلاث مرات, نساء:رجال = 1:3 , و لكن بعد سن اليأس تتساوي النسبة.
• القابلية العائلية Familial Susceptibility , أي أفراد عائلة المُصاب تكون لديهم القابلية للإصابة بالمرض أكثر من غيرهم بنسبة 60% و لعدة أجيال.
ما الذي يُحطم المفاصل في هذا المرض؟
يتميز هذا المرض بإلتهاب الغشاء الزليلي المُزمن مما يسبب تضخمه نتيجة لفرط التنسُج Hyperplasia , و هذا الغشاء المُتضخم يُسمى سَبَل Pannus و ينتشر من أطراف المفصل إلى سطح غضروف المفصل Joint Cartilage مما يعوق وصول الغذاء للغضروف و بالتالي يُصبح الغضروف هزيل و ضعيف و لا يحمى العظم الذي تحته و يُصبح سطح العظم تحت الغضروف مكشوف و مُعرض للتحطيم. أضف إلى ذلك, بأن الأرومات الليفية (جمع أرومة ليفية) Fibroblasts تنمو بمحاذاة الأوعية الدموية من أطراف الغشاء الزليلي إلى تجويف العظم المشاشي Epiphyseal Bone Cavity مما يؤدي إلى تحطيم العظم, و هذا يحدث في الأشهر 3 - 6 الأولى للمرض.
ما هو العامل الرثياني و دوره في المرض؟
ذكرنا سالفاً بأن التهاب المفاصل الرثياني هو من الأمراض المنيعة للذات و تتميز بوجود أضداد منيعة للجسم. و العامل الرثياني Rheumatoid Factor هو ذاك الضد الذي يُسبب المرض, و هذا الضد مُوجه ضد جزء من الغلوبين المنّاعي G IgG كمُستضد Antigen لها. تتحد هذا الأضداد (العامل الرثياني) مع المُستضدات و تُكون مُركبات منّاعية Immune Complexes و تترسب هذه المُركبات و تُسبب إلتهاب Inflammation الزليل.
الجسم طبيعياً يُكوّن العامل الرثياني ليزيل المُركبات المنّاعية و لكن في مرض إلتهاب المفاصل الرثياني يكون مستواه عال و مُثابر و خاصة في المفاصل.
العامل الرثياني يمكن أن يكون من أحد هذه الأنواع من الأضداد الموجودة في الجسم IgM أو IgA أو IgG , و كلما كان مستواه عال و مُثابر في بداية المرض كلما زادت حدة المرض و تحطيم المفاصل و الإعاقة الناجمة عن ذلك.
70% من مرضى إلتهاب المفاصل الرثياني الذين لديهم التهاب مفصلي مُتعدد لديهم العامل الرثياني من النوع IgM . غياب العامل الرثياني من الدم لا يستثنى تشخيص (وجود) المرض و لا وجوده يدل على المرض, و يُستخدم كمعيار لشدة المرض و سير المرض (مُتابعة المريض).
الملامح السريرية للمرض Clinical Features
في 70% من الحالات يظهر المرض كإلتهاب مفصلي مُتعدد للمفاصل الطرفية, مُتناظر و يترقى ببطء على مر أسابيع أو أشهر. و في بعض الحالات يحدث كإلتهاب مفصلي مُتعدد شديد و مُتناظر و يترقى بسرعة في ظرف أيام معدودة و هذا يحصل بنسبة 15% من المرضى, و لكن هؤلاء المرضى يكون المرض لديهم أخف من غيرهم. و عادة يشتكي المريض من ألم و تيبس في مفاصل اليدين الصغيرة (مفاصل الأصابع) و القدمين. مفاصل الرسغ, المرفق, الكتف, الركبة و الكاحل يمكن أن تُصاب كذلك. مُعظم المرضى يشتكون من إلتهاب في أكثر من مفصل و لكن في 10% من المرضى يحدث المرض كإلتهاب في مفصل واحد فقط Monoarthritis , مفصل الركبة أو مفصل الكتف, أو كداء النفق الرسغي Carpal Tunnel Syndrome . مفصل الورك عادة لا يلتهب في بدايات المرض.
صورة ليد مُصابة بالمرض تُبين آثار تحطيم مفاصل اليد الذي يُسبب تشوه و إنحراف مفاصل اليد بحيث أنها تشبه عُنق الإوز و يُسمى تشوه عُنق الإوز Swan Neck Deformity.
يشعر المريض بالتعب و الإرهاق و تكون المفاصل مُؤلمة و مُتيبسة خاصة في الصباح الباكر عند الإستيقاظ و يمكن أن تتحسن مع الحركة الخفيفة. المفاصل تكون دافئة و مُوجعة عند المس و مُتورمة. تكون حركة المفاصل محدودة و العضلات حولها ضامرة. تشوهات المفاصل تظهر مع تقدم المرض. مرض إلتهاب المفاصل الرثياني يمكن أن يجيء (يظهر) بعدة صور كالتالي:
1. طردي عكسي Palindromic : يُشكل 5% من الحالات , يحدث على شكل هجمات التهاب مفصل واحد يدوم لمدة 24 - 48 ساعة و يُشفى بعدها تماماً. 50% من الحالات تتطور إلى الأنواع الأخرى من المرض.
2. عابر Transient : هذا النوع ذاتي الشفاء Self-Limiting و يدوم لمدة 12 شهر و يزول دون ترك أي تخريب دائم. عادة يكون العامل الرثياني IgM غير موجود في دم المريض(سَلبيُّ المَصل Seronegative ).
3. مُتردد Remitting : لسنوات مُتعددة يكون المرض نشط مُسبباً إلتهاب المفاصل يترك فيها أثر تخريب و تحطيم خفيف, ثم يهجع (يسكُن).
4. مُزمن و مُثابر Chronic Persistent: أكثر أنواع المرض مثالية, يمكن أن يكون العامل الرثياني موجود أو غير موجود و يحدث المرض على هيئة إنتكاسات يتخللها هجوع (سكون) المرض Remitting-Relapsing على مر سنوات عديدة. و يكون تحطيم المفاصل أكثر عن المرضى الذين لديهم العامل الرثياني في الدم مع حدوث إعاقات على المدى البعيد, و يحتاجون لعلاج مُكثف منذ البداية.
5. سريع الترقي Rapidly Progressive : يترقى المرض بسرعة و بدون رحمة على مر عدة سنوات تاركاً مُسبباً تحطيم شديد للمفاصل و عاهات. عادة العامل الرثياني موجود (مُوجب المَصل Seropositive ). يُصاب هؤلاء المرضى بمُضاعفات جهازية Systemic Complications و يكون المرض صعب العلاج.
مُضاعفات المرض Complications
تنقسم مُضاعفات إلتهاب المفاصل الرثياني إلى قسمين, الأول نتيجة المرض نفسه و هي:
- تمزق (فتق) أوتدة العضلات Ruptured Tendons .
- تمزق (فتق) المفاصل Ruptured Joints و ينتج عنها ما يُسمى بكيسة الخباز Baker's Cyst .
- إلتهاب (خمج) المفاصل البكتيري Joint Infection .
- إنضغاط الحبل الشوكي Spinal Cord Compression .
- حدوث الداء النَشَوَاني Amyloidosis الثانوي Secondary .
القسم الثاني هي المُضاعفات الناجمة من العلاج و هي:
- عُسر الهضم Dyspepsia .
- نزف الجهاز الهضمي Gastrointestinal Bleeding .
- ثَقْب Perforation في الجهاز الهضمي.
- فقر الدم Anaemia .
- التلف الكلوي Renal Impairment .
- نقص تَنَسُج نِقْيُ العظم Bone Marrow Hypoplasia .
التظاهرات (الملامح) الغير مَفصلية Nonarticular Manifestations
ذكرنا سابقاً بأن المرض يُصيب أعضاء مُتعددة في الجسم غير المفاصل, و هنا سوف نذكر الأمراض التي تنتج عن إصابة هذه الأعضاء.
• الأنسجة الناعمة حول المفصل Periarticular Soft Tissues :
-العُقد الرثيانية Rheumatoid Nodules عبارة عن عُقد تحت الجلد Subcutaneous Nodules تظهر في نقاط الضغط مثل المرفقين و الأصابع و يمكن أن تظهر في أماكن أخرى مثل الرئة و القلب. هذه العُقد يمكن أن تتقرح و تسبب خمج (إلتهاب بكتيري). يدُل وجود العُقد على أن المرض نشط و يُصاحبه وجود العامل الرثياني في الدم و إلتهاب مفاصل شديد. تختفي هذه العُقد بالسيطرة على المرض و يمكن إزالتها جراحياً إذا سببت مشاكل للمريض أو حقن الكورتيزون بداخلها.
صورة لعُقد رثيانية تحت الجلد Rheumatoid Nodules.
إلتهاب الجراب Bursitis , و الجراب هو عبارة عن (مجازاً) كيس يتكون من غشاء زليلي و يحتوي على طبقة رقيقة جداً من السائل و يعمل كمُزلق بين أوتاد العضلات و العظام لتقليل الإحتكاك و تسهيل حركة العضلات, و هذا الجراب يمكن أن يلتهب نتيجة ترسب العامل الرثياني فيه.
-إلتهاب غمد الوتر Tenosynovitis , عبارة عن غشاء (نفس الذي ذكرناه في النقطة السابقة) يُغلف جزء من وتد العضلة, يلتهب عند المرضى.
-ضمور العضلات حول المفاصل Muscle Wasting .
• الرئة: يمكن أن تظهر العُقد الرثيانية في الرئة و تصبح كبيرة و مُجوفة و تُسمى الحالة بمُتلازمة (تناذر) كابلان Caplan's Syndrome , يسبب المرض التهاب الجنب (عبارة عن غشاء يُغلف الرئة) Pleuritis مما يؤدي إلى تجمع السوائل فيه و تُسمى هذه الحالة اِنصباب الجنب Pleural Effusion , و يُسبب المرض إلتهاب حُويصلات الهواء التليفي Fibrosing Alveolitis مما يُسبب تليف الرئتين.
• إلتهاب الأوعية الدموية Vasculitis , يمكن أن يُسبب إحتشاء في الأمعاء Bowel Infarction أو إلتهاب الأوعية الدموية في الجلد Cutaneous Vasculitis .
• القلب: إلتهاب تامور القلب Pericarditis و هو الطبقة الخارجية للقلب, إلتهاب الشِغاف Endocarditis و هو الطبقة الداخلية للقلب, أو إلتهاب عضلة القلب Myocarditis .
• الأعصاب: إعتلال الأعصاب Neuropathies و هي يمكن أن تظهر على شكل فقد الإحساس في الأطراف (اليدين و الرجلين) , أو إلتهاب أعصاب وحيد مُتعدد Mononeuritis Multiplex أي إلتهاب أعصاب مُتفرقة في الجسم في آن واحد. يمكن أن يسبب ضغط على الأعصاب و ذلك نتيجة تحطم و تشوه المفاصل مثل الضغط على العصب المُتوسط و الذي ينتج عنه داء النفق الرسغي Carpal Tunnel Syndrome .
• العين: إلتهاب صُلبة العين Scleritis أو إلتهاب ظاهر صُلبة العين Episcleritis و الذي ينتج عنهما عين حمراء مؤلمة. و إلتهاب صُلبة العين يمكن أن يكون شديد بحيث يُسبب ثقب في العين و تُسمى هذه الحالة Scleromalacia Perforans . المرض كذلك يُسبب جفاف العين و الفم و تُسمى هذه الحالة بمُتلازمة (تناذر) سيكا Sicca Syndrome .
• الكلى: حدوث الداء النشواني Amyloidosis في الكلى مما يسبب مُتلازمة كُلائية Nephrotic Syndrome و هي عبارة عن فقد البروتين في البول, بيلة بروتينية Proteineuria , مع تجمع السوائل في الجسم (وذمة) Oedema .
• الدم: يُسبب المرض فقر الدم Anaemia , و فقر الدم هنا يُسمى فقر دم المرض المُزمن
Anaemia of Chronic Disease و يمكن أن يُسبب مُتلازمة فلتيز Felty's Syndrome و هي عبارة عن قلة العَدِلات Neutropenia (و هي نوع من أنواع كُريات الدم البيضاء) مع تضخم الطحال Splenomegaly .
الإستقصاءات و التشخيص
يعتمد التشخيص على الملامح السريرية للمرض أي الأعراض التي يشتكي منها المريض و التحاليل المخبرية يمكن أن تؤيد التشخيص. و هناك معايير للتشخيص و هي (حسب الكلية الأمريكية للروماتيزم 1987):
1- تيبس المفاصل صباحاً Morning Stiffiness لأكثر من ساعة.
2- وجود إلتهاب مفصلي في ثلاثة مفاصل أو أكثر لمدة 6 أسابيع أو أكثر.
3- وجود إلتهاب مفصلي في مفاصل اليدين (الأصابع) و الرسغ لمدة 6 أسابيع أو أكثر.
4- وجود إلتهاب مفاصل مُتناظر لمدة 6 أسابيع أو أكثر.
5- وجود العُقد تحت الجلد Subcutaneous Nodules .
6- وجود العامل الرثياني في الدم.
7- وجود تغيرات مثالية في العظم في الأشعة.
يجب أن يوجد 4 معايير أو أكثر في الحالة لتشخيص إلتهاب المفاصل الرثياني.
التحاليل
- تحليل الدم CBC يمكن أن يُبين فقر دم Anaemia , و سرعة ترسب (تثفُل) الدم Erythrocyte Sedimentation Rate "ESR" و , أو البروتين التفاعلي سي C Reactive Protein "CRP" تكون مُرتفعة حسب نشاط المرض.
- العامل الرثياني Rheumatoid Factor يكون موجب (موجود في الدم) في 70% من المرضى و كذلك أضداد نواة الخلية في الدم Antinuclear Antibodies ANA موجودة في 30% من المرضى.
- أشعة عادية للمفاصل (اليدين) أو المفصل المُلتهب, و كذلك يمكن عمل إختبار الرنين المغناطيسي
Magnetic Resonance Imaging "MRI" و الذي يُبين التغيرات المُبكرة للمرض في المفاصل.
- رشف المفصل Joint Aspiration عندما يكون فيه إنصباب Effusion (تجمع سوائل في المفصل) لفحصها.
صورة أشعة يد مريض تُبين تآكل العظم (السهم) و فقدان الفضاء بين المفاصل و هشاشة العظم.
صورة أشعة يد مريض حالته مُتقدمة تُبين هشاشة شديدة في العظم و تحطيم مفاصل اليد و إنحراف الأصابع و تشوهها.
تدبير المرض Management
- يتطلب المرض فريق طبي يتكون من أطباء و مُمرضات مُتخصصات و أخصائيين علاج طبيعي للعناية بالمريض.
- يجب إعطاء المريض نبذة و شرح عن المرض.
- مُعظم المرضى سيعيشون حياة طبيعية تقريباً بالرغم من إلتهاب المفاصل.
- 25% من المرضى يمكن شفائهم بإستخدام العقاقير.
- السنوات الأولى من المرض هي الأشد و من الضروري تشجيع المرضى على البقاء في وظائفهم و إستمرارية العمل.
العلاج بالأدوية
• الأدوية الغير إستيرودية (كورتيزونية) المُضادة للإلتهاب Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) و هي أدوية تقلل ألم المفاصل و يحتاجها المريض و لكنها لا تقلل من الإلتهابات في المفاصل في هذا المرض للحد منه و السيطرة عليه.
• الأدوية ضد الرثوية المُحورة (المُعدلة) للمرض Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs) و هي أدوية تقلل من الإلتهاب في المفاصل و تُغير من مسار المرض. المُتبع حالياً هو إستخدامها في بدايات المرض حتى نمنع تحطم المفاصل. من هذه الأدوية سلفاسالازين Sulfasalazine , ميثوتركسيت Methotrexate (الأكثر إستخداماً) , أملاح الذهب Sodium Aurothiomalate , دي بنسيل أمين D-Penicillamine , ضواد الملاريا Hydroxychloroquine , لفيونمايد Leflunamide .
• الكورتيزون Corticosteroids دواء قوي في السيطرة على المرض و لكن له آثار جانبية عديدة. يعمل على إخماد التفاعلات الإلتهابية في المفاصل.
• مُثبطات عامل تَنَخُر الورم Tumour Necrosis Factor (TNF-α) Blockers TNF-α أحد العوامل التي تُسبب إلتهاب المفاصل و بالحد من عمله نقلل من الإلتهاب. من هذه الأدوية إيتانرسيبت Etanercept و إنفلاكسي ماب Infliximab .
• أدوية أخرى أقل استخداماً مثل أزاثايوبرين Azathioprine , سايكلوفوسفامايد Cyclophosphamide و سايكلوسبورين Ciclosporin و عادة تُستخدم عندما تفشل الأدوية المُحورة للمرض أو الكورتيزون في السيطرة على المرض و كذلك عندما تكون التظاهرات الغير مفصلية شديدة خاصة إلتهاب الأوعية الدموية.
العلاج الطبيعي
بمُساعدة و توجيه و دعم أخصائي العلاج الطبيعي يتعلم المريض التمارين التي تُبقي على مجال الحركة في المفاصل و تقوي العضلات حولها و كذلك العلاج و التمارين في أحواض العلاج بالماء Hydrotherapy Pools .
العلاج بالجراحة
إستئصال الزليل Synovectomy المُلتهب يُقلل من تحطيم المفصل خاصة عندما يكون مفصل وحيد مُلتهب. عمليات التبديل الكُلي للمفصل Total Replacement Arthroplasty المُتحطم بمفاصل إصطناعية مثل مفصل الورك أو الركبة.
ما هي الأمراض المنيعة للذات؟
جسم الإنسان يُكوّن أجسام مُضادة (أضداد) Antibodies ضد أي جسم غريب يدخل داخل جسم الإنسان, مثل البكتيريا و الفيروسات و بعض البروتينات و السموم...الخ, و عمل هذه الأضداد هو الإتحاد مع الأجسام الغريبة و تسهيل تحطيمها أو إلتهام كريات الدم البيضاء لها و بالتالي تخليص الجسم منها و حمايته. و أثناء هذه العملية يحدث ما يُسمى بالعملية أو التفاعل الإلتهابي Inflammatory Reaction و الذي يمكن أن ينتج عنه آثار سلبية مثل إلتهاب المفصل. و الأضداد (جمع ضد) المنيعة للذات Auto-Antibodies هي أضداد مُوجهة ضد جزء أو عضو أو عنصر من الجسم ذاته, أي ليس بجسم غريب, و لهذا تسمى بهذا الإسم, و تُسبب التفاعل الإلتهابي الذي ينتج عنه أعراض المرض.
إلتهاب المفاصل الرثياني هو إلتهاب مفصلي مُتعدد Polyarthritis (أي يُصيب عدة مفاصل مع بعض) و مُزمن Chronic و مُتناظر Symmetrical (أي يُصيب نفس المفاصل في ناحيتي الجسم و في نفس الوقت), إذاً يكون وصفه بالإنجليزية هو Chronic Symmetrical Polyarthritis.
و يتميز المرض بإلتهاب زليلي مزمن Chronic Inflammatory Synovitis خاصة في المفاصل المُحيطية (الطرفية) Peripheral Joints , و الزليل Synovia (Synovium) أو الغشاء الزليلي Synovial Membrane هو غشاء يُبطن المفصل من الداخل و يفرز السائل الزليلي Synovial Fluid الذي يعمل كمُزلق (مُزيت) Lubricant للمفصل.
سير المرض مُتغير و يُصاحبه ملامح غير مفصلية Non-Articular Features حيث أنه يُصيب أعضاء غير المفاصل مثل الرئتين و القلب و الكلى و العين و الشرايين و كريات الدم.
الإمراضيات و السببيات Aetiology and pathogenesis
و هنا نذكر بعض الحقائق عن المرض و الإختلالات التي تحدث فيه.
• المرض منتشر عالمياً و يُصيب 0.5-3% من البشر.
• يُصيب جميع الأعمار من سن الطفولة المُبكر إلى سن الشيخوخة, و لكن الأكثر في العمر ما بين 30-50 سنة.
• يُصيب النساء قبل سن اليأس أكثر من الرجال بثلاث مرات, نساء:رجال = 1:3 , و لكن بعد سن اليأس تتساوي النسبة.
• القابلية العائلية Familial Susceptibility , أي أفراد عائلة المُصاب تكون لديهم القابلية للإصابة بالمرض أكثر من غيرهم بنسبة 60% و لعدة أجيال.
ما الذي يُحطم المفاصل في هذا المرض؟
يتميز هذا المرض بإلتهاب الغشاء الزليلي المُزمن مما يسبب تضخمه نتيجة لفرط التنسُج Hyperplasia , و هذا الغشاء المُتضخم يُسمى سَبَل Pannus و ينتشر من أطراف المفصل إلى سطح غضروف المفصل Joint Cartilage مما يعوق وصول الغذاء للغضروف و بالتالي يُصبح الغضروف هزيل و ضعيف و لا يحمى العظم الذي تحته و يُصبح سطح العظم تحت الغضروف مكشوف و مُعرض للتحطيم. أضف إلى ذلك, بأن الأرومات الليفية (جمع أرومة ليفية) Fibroblasts تنمو بمحاذاة الأوعية الدموية من أطراف الغشاء الزليلي إلى تجويف العظم المشاشي Epiphyseal Bone Cavity مما يؤدي إلى تحطيم العظم, و هذا يحدث في الأشهر 3 - 6 الأولى للمرض.
ما هو العامل الرثياني و دوره في المرض؟
ذكرنا سالفاً بأن التهاب المفاصل الرثياني هو من الأمراض المنيعة للذات و تتميز بوجود أضداد منيعة للجسم. و العامل الرثياني Rheumatoid Factor هو ذاك الضد الذي يُسبب المرض, و هذا الضد مُوجه ضد جزء من الغلوبين المنّاعي G IgG كمُستضد Antigen لها. تتحد هذا الأضداد (العامل الرثياني) مع المُستضدات و تُكون مُركبات منّاعية Immune Complexes و تترسب هذه المُركبات و تُسبب إلتهاب Inflammation الزليل.
الجسم طبيعياً يُكوّن العامل الرثياني ليزيل المُركبات المنّاعية و لكن في مرض إلتهاب المفاصل الرثياني يكون مستواه عال و مُثابر و خاصة في المفاصل.
العامل الرثياني يمكن أن يكون من أحد هذه الأنواع من الأضداد الموجودة في الجسم IgM أو IgA أو IgG , و كلما كان مستواه عال و مُثابر في بداية المرض كلما زادت حدة المرض و تحطيم المفاصل و الإعاقة الناجمة عن ذلك.
70% من مرضى إلتهاب المفاصل الرثياني الذين لديهم التهاب مفصلي مُتعدد لديهم العامل الرثياني من النوع IgM . غياب العامل الرثياني من الدم لا يستثنى تشخيص (وجود) المرض و لا وجوده يدل على المرض, و يُستخدم كمعيار لشدة المرض و سير المرض (مُتابعة المريض).
الملامح السريرية للمرض Clinical Features
في 70% من الحالات يظهر المرض كإلتهاب مفصلي مُتعدد للمفاصل الطرفية, مُتناظر و يترقى ببطء على مر أسابيع أو أشهر. و في بعض الحالات يحدث كإلتهاب مفصلي مُتعدد شديد و مُتناظر و يترقى بسرعة في ظرف أيام معدودة و هذا يحصل بنسبة 15% من المرضى, و لكن هؤلاء المرضى يكون المرض لديهم أخف من غيرهم. و عادة يشتكي المريض من ألم و تيبس في مفاصل اليدين الصغيرة (مفاصل الأصابع) و القدمين. مفاصل الرسغ, المرفق, الكتف, الركبة و الكاحل يمكن أن تُصاب كذلك. مُعظم المرضى يشتكون من إلتهاب في أكثر من مفصل و لكن في 10% من المرضى يحدث المرض كإلتهاب في مفصل واحد فقط Monoarthritis , مفصل الركبة أو مفصل الكتف, أو كداء النفق الرسغي Carpal Tunnel Syndrome . مفصل الورك عادة لا يلتهب في بدايات المرض.
صورة ليد مُصابة بالمرض تُبين آثار تحطيم مفاصل اليد الذي يُسبب تشوه و إنحراف مفاصل اليد بحيث أنها تشبه عُنق الإوز و يُسمى تشوه عُنق الإوز Swan Neck Deformity.
يشعر المريض بالتعب و الإرهاق و تكون المفاصل مُؤلمة و مُتيبسة خاصة في الصباح الباكر عند الإستيقاظ و يمكن أن تتحسن مع الحركة الخفيفة. المفاصل تكون دافئة و مُوجعة عند المس و مُتورمة. تكون حركة المفاصل محدودة و العضلات حولها ضامرة. تشوهات المفاصل تظهر مع تقدم المرض. مرض إلتهاب المفاصل الرثياني يمكن أن يجيء (يظهر) بعدة صور كالتالي:
1. طردي عكسي Palindromic : يُشكل 5% من الحالات , يحدث على شكل هجمات التهاب مفصل واحد يدوم لمدة 24 - 48 ساعة و يُشفى بعدها تماماً. 50% من الحالات تتطور إلى الأنواع الأخرى من المرض.
2. عابر Transient : هذا النوع ذاتي الشفاء Self-Limiting و يدوم لمدة 12 شهر و يزول دون ترك أي تخريب دائم. عادة يكون العامل الرثياني IgM غير موجود في دم المريض(سَلبيُّ المَصل Seronegative ).
3. مُتردد Remitting : لسنوات مُتعددة يكون المرض نشط مُسبباً إلتهاب المفاصل يترك فيها أثر تخريب و تحطيم خفيف, ثم يهجع (يسكُن).
4. مُزمن و مُثابر Chronic Persistent: أكثر أنواع المرض مثالية, يمكن أن يكون العامل الرثياني موجود أو غير موجود و يحدث المرض على هيئة إنتكاسات يتخللها هجوع (سكون) المرض Remitting-Relapsing على مر سنوات عديدة. و يكون تحطيم المفاصل أكثر عن المرضى الذين لديهم العامل الرثياني في الدم مع حدوث إعاقات على المدى البعيد, و يحتاجون لعلاج مُكثف منذ البداية.
5. سريع الترقي Rapidly Progressive : يترقى المرض بسرعة و بدون رحمة على مر عدة سنوات تاركاً مُسبباً تحطيم شديد للمفاصل و عاهات. عادة العامل الرثياني موجود (مُوجب المَصل Seropositive ). يُصاب هؤلاء المرضى بمُضاعفات جهازية Systemic Complications و يكون المرض صعب العلاج.
مُضاعفات المرض Complications
تنقسم مُضاعفات إلتهاب المفاصل الرثياني إلى قسمين, الأول نتيجة المرض نفسه و هي:
- تمزق (فتق) أوتدة العضلات Ruptured Tendons .
- تمزق (فتق) المفاصل Ruptured Joints و ينتج عنها ما يُسمى بكيسة الخباز Baker's Cyst .
- إلتهاب (خمج) المفاصل البكتيري Joint Infection .
- إنضغاط الحبل الشوكي Spinal Cord Compression .
- حدوث الداء النَشَوَاني Amyloidosis الثانوي Secondary .
القسم الثاني هي المُضاعفات الناجمة من العلاج و هي:
- عُسر الهضم Dyspepsia .
- نزف الجهاز الهضمي Gastrointestinal Bleeding .
- ثَقْب Perforation في الجهاز الهضمي.
- فقر الدم Anaemia .
- التلف الكلوي Renal Impairment .
- نقص تَنَسُج نِقْيُ العظم Bone Marrow Hypoplasia .
التظاهرات (الملامح) الغير مَفصلية Nonarticular Manifestations
ذكرنا سابقاً بأن المرض يُصيب أعضاء مُتعددة في الجسم غير المفاصل, و هنا سوف نذكر الأمراض التي تنتج عن إصابة هذه الأعضاء.
• الأنسجة الناعمة حول المفصل Periarticular Soft Tissues :
-العُقد الرثيانية Rheumatoid Nodules عبارة عن عُقد تحت الجلد Subcutaneous Nodules تظهر في نقاط الضغط مثل المرفقين و الأصابع و يمكن أن تظهر في أماكن أخرى مثل الرئة و القلب. هذه العُقد يمكن أن تتقرح و تسبب خمج (إلتهاب بكتيري). يدُل وجود العُقد على أن المرض نشط و يُصاحبه وجود العامل الرثياني في الدم و إلتهاب مفاصل شديد. تختفي هذه العُقد بالسيطرة على المرض و يمكن إزالتها جراحياً إذا سببت مشاكل للمريض أو حقن الكورتيزون بداخلها.
صورة لعُقد رثيانية تحت الجلد Rheumatoid Nodules.
إلتهاب الجراب Bursitis , و الجراب هو عبارة عن (مجازاً) كيس يتكون من غشاء زليلي و يحتوي على طبقة رقيقة جداً من السائل و يعمل كمُزلق بين أوتاد العضلات و العظام لتقليل الإحتكاك و تسهيل حركة العضلات, و هذا الجراب يمكن أن يلتهب نتيجة ترسب العامل الرثياني فيه.
-إلتهاب غمد الوتر Tenosynovitis , عبارة عن غشاء (نفس الذي ذكرناه في النقطة السابقة) يُغلف جزء من وتد العضلة, يلتهب عند المرضى.
-ضمور العضلات حول المفاصل Muscle Wasting .
• الرئة: يمكن أن تظهر العُقد الرثيانية في الرئة و تصبح كبيرة و مُجوفة و تُسمى الحالة بمُتلازمة (تناذر) كابلان Caplan's Syndrome , يسبب المرض التهاب الجنب (عبارة عن غشاء يُغلف الرئة) Pleuritis مما يؤدي إلى تجمع السوائل فيه و تُسمى هذه الحالة اِنصباب الجنب Pleural Effusion , و يُسبب المرض إلتهاب حُويصلات الهواء التليفي Fibrosing Alveolitis مما يُسبب تليف الرئتين.
• إلتهاب الأوعية الدموية Vasculitis , يمكن أن يُسبب إحتشاء في الأمعاء Bowel Infarction أو إلتهاب الأوعية الدموية في الجلد Cutaneous Vasculitis .
• القلب: إلتهاب تامور القلب Pericarditis و هو الطبقة الخارجية للقلب, إلتهاب الشِغاف Endocarditis و هو الطبقة الداخلية للقلب, أو إلتهاب عضلة القلب Myocarditis .
• الأعصاب: إعتلال الأعصاب Neuropathies و هي يمكن أن تظهر على شكل فقد الإحساس في الأطراف (اليدين و الرجلين) , أو إلتهاب أعصاب وحيد مُتعدد Mononeuritis Multiplex أي إلتهاب أعصاب مُتفرقة في الجسم في آن واحد. يمكن أن يسبب ضغط على الأعصاب و ذلك نتيجة تحطم و تشوه المفاصل مثل الضغط على العصب المُتوسط و الذي ينتج عنه داء النفق الرسغي Carpal Tunnel Syndrome .
• العين: إلتهاب صُلبة العين Scleritis أو إلتهاب ظاهر صُلبة العين Episcleritis و الذي ينتج عنهما عين حمراء مؤلمة. و إلتهاب صُلبة العين يمكن أن يكون شديد بحيث يُسبب ثقب في العين و تُسمى هذه الحالة Scleromalacia Perforans . المرض كذلك يُسبب جفاف العين و الفم و تُسمى هذه الحالة بمُتلازمة (تناذر) سيكا Sicca Syndrome .
• الكلى: حدوث الداء النشواني Amyloidosis في الكلى مما يسبب مُتلازمة كُلائية Nephrotic Syndrome و هي عبارة عن فقد البروتين في البول, بيلة بروتينية Proteineuria , مع تجمع السوائل في الجسم (وذمة) Oedema .
• الدم: يُسبب المرض فقر الدم Anaemia , و فقر الدم هنا يُسمى فقر دم المرض المُزمن
Anaemia of Chronic Disease و يمكن أن يُسبب مُتلازمة فلتيز Felty's Syndrome و هي عبارة عن قلة العَدِلات Neutropenia (و هي نوع من أنواع كُريات الدم البيضاء) مع تضخم الطحال Splenomegaly .
الإستقصاءات و التشخيص
يعتمد التشخيص على الملامح السريرية للمرض أي الأعراض التي يشتكي منها المريض و التحاليل المخبرية يمكن أن تؤيد التشخيص. و هناك معايير للتشخيص و هي (حسب الكلية الأمريكية للروماتيزم 1987):
1- تيبس المفاصل صباحاً Morning Stiffiness لأكثر من ساعة.
2- وجود إلتهاب مفصلي في ثلاثة مفاصل أو أكثر لمدة 6 أسابيع أو أكثر.
3- وجود إلتهاب مفصلي في مفاصل اليدين (الأصابع) و الرسغ لمدة 6 أسابيع أو أكثر.
4- وجود إلتهاب مفاصل مُتناظر لمدة 6 أسابيع أو أكثر.
5- وجود العُقد تحت الجلد Subcutaneous Nodules .
6- وجود العامل الرثياني في الدم.
7- وجود تغيرات مثالية في العظم في الأشعة.
يجب أن يوجد 4 معايير أو أكثر في الحالة لتشخيص إلتهاب المفاصل الرثياني.
التحاليل
- تحليل الدم CBC يمكن أن يُبين فقر دم Anaemia , و سرعة ترسب (تثفُل) الدم Erythrocyte Sedimentation Rate "ESR" و , أو البروتين التفاعلي سي C Reactive Protein "CRP" تكون مُرتفعة حسب نشاط المرض.
- العامل الرثياني Rheumatoid Factor يكون موجب (موجود في الدم) في 70% من المرضى و كذلك أضداد نواة الخلية في الدم Antinuclear Antibodies ANA موجودة في 30% من المرضى.
- أشعة عادية للمفاصل (اليدين) أو المفصل المُلتهب, و كذلك يمكن عمل إختبار الرنين المغناطيسي
Magnetic Resonance Imaging "MRI" و الذي يُبين التغيرات المُبكرة للمرض في المفاصل.
- رشف المفصل Joint Aspiration عندما يكون فيه إنصباب Effusion (تجمع سوائل في المفصل) لفحصها.
صورة أشعة يد مريض تُبين تآكل العظم (السهم) و فقدان الفضاء بين المفاصل و هشاشة العظم.
صورة أشعة يد مريض حالته مُتقدمة تُبين هشاشة شديدة في العظم و تحطيم مفاصل اليد و إنحراف الأصابع و تشوهها.
تدبير المرض Management
- يتطلب المرض فريق طبي يتكون من أطباء و مُمرضات مُتخصصات و أخصائيين علاج طبيعي للعناية بالمريض.
- يجب إعطاء المريض نبذة و شرح عن المرض.
- مُعظم المرضى سيعيشون حياة طبيعية تقريباً بالرغم من إلتهاب المفاصل.
- 25% من المرضى يمكن شفائهم بإستخدام العقاقير.
- السنوات الأولى من المرض هي الأشد و من الضروري تشجيع المرضى على البقاء في وظائفهم و إستمرارية العمل.
العلاج بالأدوية
• الأدوية الغير إستيرودية (كورتيزونية) المُضادة للإلتهاب Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) و هي أدوية تقلل ألم المفاصل و يحتاجها المريض و لكنها لا تقلل من الإلتهابات في المفاصل في هذا المرض للحد منه و السيطرة عليه.
• الأدوية ضد الرثوية المُحورة (المُعدلة) للمرض Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs) و هي أدوية تقلل من الإلتهاب في المفاصل و تُغير من مسار المرض. المُتبع حالياً هو إستخدامها في بدايات المرض حتى نمنع تحطم المفاصل. من هذه الأدوية سلفاسالازين Sulfasalazine , ميثوتركسيت Methotrexate (الأكثر إستخداماً) , أملاح الذهب Sodium Aurothiomalate , دي بنسيل أمين D-Penicillamine , ضواد الملاريا Hydroxychloroquine , لفيونمايد Leflunamide .
• الكورتيزون Corticosteroids دواء قوي في السيطرة على المرض و لكن له آثار جانبية عديدة. يعمل على إخماد التفاعلات الإلتهابية في المفاصل.
• مُثبطات عامل تَنَخُر الورم Tumour Necrosis Factor (TNF-α) Blockers TNF-α أحد العوامل التي تُسبب إلتهاب المفاصل و بالحد من عمله نقلل من الإلتهاب. من هذه الأدوية إيتانرسيبت Etanercept و إنفلاكسي ماب Infliximab .
• أدوية أخرى أقل استخداماً مثل أزاثايوبرين Azathioprine , سايكلوفوسفامايد Cyclophosphamide و سايكلوسبورين Ciclosporin و عادة تُستخدم عندما تفشل الأدوية المُحورة للمرض أو الكورتيزون في السيطرة على المرض و كذلك عندما تكون التظاهرات الغير مفصلية شديدة خاصة إلتهاب الأوعية الدموية.
العلاج الطبيعي
بمُساعدة و توجيه و دعم أخصائي العلاج الطبيعي يتعلم المريض التمارين التي تُبقي على مجال الحركة في المفاصل و تقوي العضلات حولها و كذلك العلاج و التمارين في أحواض العلاج بالماء Hydrotherapy Pools .
العلاج بالجراحة
إستئصال الزليل Synovectomy المُلتهب يُقلل من تحطيم المفصل خاصة عندما يكون مفصل وحيد مُلتهب. عمليات التبديل الكُلي للمفصل Total Replacement Arthroplasty المُتحطم بمفاصل إصطناعية مثل مفصل الورك أو الركبة.
عدل سابقا من قبل ايمان عبابنة في السبت يوليو 19, 2008 11:19 am عدل 2 مرات
